Қиын клиент немесе қиын психотерапевт?

2024 Автор: Harry Day | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-17 15:48

Психотерапевттермен қарым -қатынас жасау қиынға соғатын клиенттерді екі топқа бөлуге болады - кейбіреулері созылмалы психикалық аурумен, басқалары жеке басының бұзылыстарымен. Әрине, бұл клиенттерде ең айқын бұзылулар бар, әдетте, болжамдары өте күмәнді. Мұндай адамдардың қарым -қатынас стилі нашар көрінеді: олар іс жүзінде басқалармен салауатты қарым -қатынас орната алмайды және сақтай алмайды. Әдетте бұл клиенттер екі полюстің біріне қарай ұмтылады - олар пассивті, немқұрайды немесе агрессивтілікке, импульсивтілікке, кекшілдікке, манипуляциялық мінез -құлыққа бейім. Әдетте, мұндай адамдар ұзақ уақыт бойы өзін осылай ұстады және сол бағытты ұстануға бел байлады.

Көптеген авторлар қиын клиенттер жоқ деп есептейді, тек қиын психотерапевтер бар. Бұл талапты тексеру үшін американдық танымал дәрігерлердің осы мәселе бойынша пікірін білу үшін арнайы зерттеу жүргізілді. Барлық психотерапевттер клиенттердің қайсысын ең қиын деп санау керектігін келіскен. Кейбір диагностикалық категориялар табиғи түрде пайда болды: шекаралық, параноидтық, қоғамға қарсы тұлғалар және соматикалық көріністер. Нарцистикалық бұзылулар да осы тізімге енгізілген, себебі бұл бұзылулары бар клиенттер зорлық -зомбылық әрекеттеріне бейім, соның ішінде өздеріне қарсы. Басқаларға қарағанда, алкоголь мен есірткіге тәуелділігі бар, созылмалы психикалық аурулары бар адамдар, патологиялық отбасылық жүйеге жататын клиенттер және «гомер» деп аталатын аурухана емделушілері Менің жедел жәрдем бөлмесі - Әдетте, назар аудармайтын қарт адамдарды психикалық өзгерістері, күрделі симптомдардың болуы, ересектердің қалыпты рөлін жеңе алмау және ауруханадан шыққаннан кейін баратын жердің болмауы біріктіреді).

Психотерапевттердің қиын клиенттердің мінез -құлқына ықтимал ішкі реакцияларын факторлық талдау кезінде зерттеушілер проблемалық халықтың фонында депрессия мен суицидке бейімділікке ұшыраған клиенттер ең күшті сезімдерді тудыратынын анықтады. Дәрігерлер ауруханаға жатқызылған емделушілерге немесе шизофрениялық науқастарға қарағанда, қатты депрессиямен және жанжалға толы сезіммен ауыратын клиенттермен күресуді әлдеқайда қиын деп тапты. Бір жағынан, терапевт клиенттің өмірін сақтап қалуға, оған үмітсіздікті жеңуге көмектесуге деген ұмтылысы күшті. Екінші жағынан, ол ашуланшақтықты, қорқыныш пен өзінің әлсіздігін сезінеді. Ұқсас сезімдерді қиын санатқа жататын басқа клиенттер тудырады, олар онша қарсылық көрсетпейді, өйткені олармен жұмыс істеу өте қиын, атап айтқанда, біз инцест құрбандары немесе қылмыскерлер, сондай -ақ азаптау құрбандары туралы айтып отырмыз.

Клиенттердің барлық дерлік диагностикалық категориялары бірегей мәселелердің көзі болып табылатынын және психотерапевтер үшін ерекше қиындықтар туғызатынын мойындау керек, психотерапия процесінде клиентпен қарым -қатынаста болу қиындықтары олардың белгілеріне байланысты емес: басты рөлді ойнау әдісі ойнайды. олар өз проблемаларына жауап береді. Барлық нашақорлар немесе обсессивті-компульсивті бұзылулармен немесе созылмалы депрессиямен ауыратын адамдар терапевт үшін ерекше қиындықтар туғызбайды. Шын мәнінде, ең үлкен қанағаттануды ауыр патологиядан зардап шегетіндермен жұмыс жасау арқылы алуға болады.

Көбінесе дәрігерлер ең ауыр бұзылыстардан зардап шегетін клиенттермен жұмыс істеуді жөн көреді, тек олардың беделін жоғарылату үшін немесе мазохизм кезінде ғана емес, сонымен қатар мұндай клиенттер басқаларға қарағанда олардың көмегіне көбірек мұқтаж болғандықтан. Бұл жұмыста тәжірибесі бар психотерапевттер бұл бұзылыстың сипаты міндетті түрде проблемалар туғызбайды деген пікірде, бұл шизофрениямен ауыратын науқастарға, зорлаушыларға, шекарадағы жеке тұлғаларға немесе есірткіге тәуелділерге, әр жағдайда симптомдардың көрінуінің бірегей әдісі. және жасалған кедергіге клиенттің жауабы.

Клиентті өзгертуге қарсы тұру үрдісі бар кез келген әрекет кем дегенде екі проблеманы тудырады. Біріншіден, мұндай тұжырымдамада терапевт өзінің қарсылығына көзқарасты көрсетеді және қоршаған орта факторларының маңыздылығын ескермеуі мүмкін. Екіншіден, онда мұндай конструкцияның дихотомизмін тану қажет: клиент не қиын, не қиын емес болуы мүмкін.

Біздің көпшілігіміз клиенттің қиын немесе қиын еместігінде емес, терапия кезінде пайда болатын мәселелердің саны мен ауырлығында екенін түсінеміз. Сондықтан клиенттің бірегей жеке ерекшеліктерін ғана ескермеу қажет (бұл оның тұрақсыздығын алдын ала анықтай алады), сонымен қатар басқа да бірқатар мәселелерді ескеру қажет. Тікелей қатысушылардан басқа терапияны кім бұзады? Клиентпен қарым -қатынастың шиеленісуіне не себеп болды? Қиындықтарға ықпал ететін клиенттің ортасы мен жағдайлары туралы не айтасыз?

Сенімді диагноз қою мүмкіндігі одан да қиын болады, себебі процестің өзі өте субъективті. Егер біз бір клиенттің жағдайын бағалауды 10 түрлі психотерапевтен сұрасақ, екі бірдей пікірді естуіміз екіталай. Иллюстрация ретінде жаңа келуші сіздің кеңсеңізге кіріп, келесі сұрақты қоятынын елестетіп көріңізші: «Сізбен келісімшартқа отырмас бұрын сіздің біліктілік пен дайындық туралы ақпарат ала аламын ба?»

Сіз клиенттің сұрағына жауап беру туралы ойланып жатқанда, басқа психотерапевтер бұл танысу бастамасын қалай түсіндіретінін көрейік.

- Таныс оқиға. Онымен оңай болмайды.

- Бастау жаман емес. Мен де өз өмірімді өзім білмейтін маманға сенбейтін едім.

- Шамасы, ол басынан бастап мұнда кім жауапты екенін анықтауды қажет деп санайды. Мен бұған мұқият қарауым керек.

- Мүмкін, бейтаныс ортада ол өзін жайсыз сезінеді және оған үйрену үшін уақыт сатып алуға тырысады.

- Ол маған назар аударатын болса, оған өзінің проблемалары туралы айтудың қажеті жоқ.

- Оның осы сұрақтан бастағаны қызық. Мен білгім келеді, неге?

Жағдайды бағалаудың осы нұсқаларының кез келгені дұрыс болуы мүмкін. Мүмкін, мұндай клиентпен жұмыс жасау оңайға соқпайды, бірақ оның сұрағы жағдайға байланысты толық негізделген және ықтимал. Бұл істің басқа да көптеген ерекшеліктеріне - вербальды емес, контекстік сигналдарға, терапияға жүгіну себептеріне сүйене отырып, психотерапевт бірнеше қорытынды жасайды: бұл клиент қиын (A, C немесе D психотерапевттері) санатына жатады. клиенттің сұрағы жеткілікті дәрежеде (психотерапевт В немесе Д) немесе соңғы шешімді басқа дәлелдер болғанша кейінге қалдыру керек (психотерапевт Е). Мүмкін, бұл соңғы нұсқа, себебі психотерапевт бейтарап позицияны сақтайды және не болып жатқанын мұқият бақылайды; бұл нұсқа да ең қиын, себебі шешім әлі қабылданбаған.

Клиенттермен алғашқы кездесуде біз жиі алаңдаймыз - біз жағымды әсер қалдыруға тырысамыз, болып жатқан оқиғаның мәнін білуге тырысамыз, клиентке қандай көмек қажет және оны бере аламыз ба деген шешім қабылдаймыз.. Ішкі шиеленіс клиенттің бізден көмек сұрағанын тексеру үшін тексеруіне байланысты күшейеді. Ол терапевт өзінің мәселесі не деп ойлайтынын білгісі келеді және терапевт бұған дейін осындай жағдайлармен күресуге мәжбүр болды ма? Психотерапияның болжамды ұзақтығы қандай? Шын мәнінде, бұл психотерапия неден тұрады? Басты қиындық - сіздің толқуыңыз бен алаңдаушылығыңызды жоймай, клиенттің осы немесе басқа мінез -құлқының артында не тұрғанын толық және мүмкіндігінше объективті түсінуге тырысу.

Кейбір психотерапевт өз клиенттерінің барлығын дерлік қиын деп санайды; басқалары бұған келіспейді немесе бұл тақырыпта мүлде ойламайды. Психоаналитиктер әр клиенттен қарсылық белгілерін іздеуге бейім, бұл қалыпты құбылыс, және қарсылық пайда болғанша шыдамдылықпен күтуге дайын. Керісінше, проблемаларды шешетін терапевттердің пікірінше, қарсылық клиентке қалағанын бере алмайтын ашуланған дәрігерлермен енгізілген. Қалай болғанда да, келмейтін және қиын клиенттерді ажырату керек.

Өзгерістерге қарсылық өте табиғи болуы мүмкін, өйткені клиент ескі әдеттерден бас тартады және оларды жаңа тиімді әдістермен алмастырады. Күрделі клиенттер, әсіресе, нәзік тәсілдермен қарсылық көрсетеді. Демек, біз терапиялық процеске қарсылықтың белгілі бір көрінісі туралы айтып отырмыз, яғни бұл клиенттің өзіне зиянды мінез -құлқының ауырлығында, сондай -ақ көңілсіздік дәрежесінде. психотерапевт.

Алдыңғы мысалда клиенттің сұрағын қалай дұрыс бағалауға күмән келтіруге болады - бұл табиғи және логикалық ма, ол толқуды көрсетеді ме, бұл шешілмеудің белгісі ме, әлде ортасында ма, бірақ бұл сұраққа ешкім күмәнданбайды. басқа клиенттен сұрады: «Сізге басқа біреудің өміріне енуге не құқық береді? Сізге университетте ақымақ сұрақтар қоюды үйретті ме, әлде сізді қызықтырады ма? »

Бұл жағдайда А -дан Е -ге дейінгі психотерапевттердің көпшілігі (алфавиттің басқа әріптері сияқты) бұл клиент сөзсіз қиын деп жіктеледі дегенге келіседі. Оның дұшпандық себебіне қарамастан, бұл терең жара ма, әлде жоғары сезімталдық па, бұл клиент тіпті ең шыдамды клиник үшін де көптеген қиындықтар туғызады.

Клиентті не қиындатады

Тағы бір айта кеткім келеді, кейбір авторлар қиын клиенттер жоқ, тек қиын психотерапевттер бар деп талап етеді. Осылайша, Лазар мен Фэй қарсылықты терапияның сәтсіздігі үшін жауапкершілікті өз мойнына алмайтын дәрігерлердің ойлап табуы деп санайды. Барлық сәтсіздіктер үшін өз клиенттерін кінәлауға бейім психотерапевттерді сынға алғанда, басқа шектен шығу қаупі бар. Әрине, терапиялық альянстың екі тарапы да терапияның сәтсіздігіне бірдей жауапты.

Әрине, психотерапевт қателіктер мен қате пікірлерге қабілетті. Шынында да, біздің емдік стиль, кәсіби тәжірибе мен жеке ерекшеліктер психотерапияның нәтижесіне үлкен әсер етеді. Сондай -ақ, кейбір қиын клиенттерге көмектесе алмайтын және оларды икемділіктің жоқтығында айыптай алмайтын «қиын» психотерапевттердің бар екенін жоққа шығару қиын. Сонымен қатар, мінез -құлық ерекшеліктері кез келген клиниканың жұмысын, оның құзыреттілік деңгейіне қарамастан, күрделендіретін клиенттер де бар. Көптеген зерттеушілер жасаған қорытындыларға, сондай -ақ дәрігерлермен жұмыс тәжірибесіне сүйене отырып, Котлер клиенттердің ең қиын болып саналатын бірнеше түрін анықтады. Олардың ерекшеліктері келесі мақалада сипатталады.

Егер біз психотерапевт ең қиын деп санайтын клиенттердің ерекшеліктерін мұқият талдайтын болсақ, онда ең бастысы - оларға көбірек көңіл бөлу қажеттілігі. Нақты диагнозға қарамастан (параноидтық күй, нарциссизм немесе шекаралық жағдай), алғашқы әсер (қыңырлық, айла -шарғы, шағымға бейімділік), сондай -ақ олардың мінез -құлқына қарамастан (көмек көрсетуден бас тарту, ынтымақтастыққа келмеу, қажет емес тәуекелге бейімділік), қиын клиенттер психотерапевтің әдеттегі назарынан гөрі бір нәрсені талап етеді, кез келген жағдайда психотерапевтердің басты мәселесі - мұндай клиенттерге қосымша уақыт пен күш жұмсау қажеттілігі.

Психотерапевт байқайтын қиын клиенттердің тағы бір маңызды ерекшелігі - олардың емдік қатынасты бақылауға бейімділігі. Клиенттің қарсылығын көбінесе үмітсіздік жағдайында ол өзіне деген сенімділікті қалпына келтіруге тырысатындығымен түсіндіреді, ол үшін терапия курсын және психотерапевтің өзін бақылауға алуға тырысады. Бұл жиі кездесетін құбылыс. Нағыз қиын клиент - бұл белгілі бір жағдай аясында ғана қарсылық көрсетпейтін, бірақ оған мінезі бойынша бейім адам. Мұндай адам қауіп -қатерге (ол бәрін көреді) өзінің өмір бойы дамитын барлық тұлғааралық қарым -қатынаста үстем болуға тырысумен әрекет етеді.

Күрделі клиенттердің қарапайым клиенттерден үшінші ерекшелігі - олардың психологиялық қорғаныс механизмдерінің сипаты. Басу, интеллектуализация және рационализация сияқты жоғары дәрежелі қорғанысы бар адамдар Кернберг сипаттайтын салыстырмалы түрде қарапайым қару қолданатындарға қарағанда, мысалы, бөліну, яғни шекаралас адамдарға тән импульстардың нақты диссоциациясын қолданатындарға қарағанда, қарым-қатынасқа түсу әлдеқайда оңай.. Мұндай механизмдер клиентті ішкі қақтығыстардан тиімді қорғайды, бірақ олардың жанама әсерлері де бар, атап айтқанда, олар клиенттің икемділігі мен бейімделуін төмендетеді.

Қиын клиенттердің төртінші сипаттамасы - олардың проблемаларды сырттан шығаруға бейімділігі. Бұл адамдар бүкіл адамзатпен соғысады. Олар өздерін нашар сезінеді, олар бұрын жасаған барлық қателіктері үшін кек алуға дайын. «Өзінде проблема бар екенін, демек, оны шешу мүмкіндігін мойындаудың орнына, мұндай адам мәселені сыртқы әлеммен байланыстырады. Бұл оны жақсы көрмейтін, оның өміріне араласпайтын, мазасыздық пен алаңдаушылық тудыратын, құқықтарын бұзатын «басқа адамдар». Сондықтан барлық күштер әділеттілікті қалпына келтіруге, барлығына және барлығына ашық заңсыздық туралы айтуға және өздерін қорғауға асығады. қиялдағы шабуылдар, ең жақын адамдарға шабуыл жасау.

Психотерапевттердің көпшілігінде ең қиын клиенттер туралы ұқсас ойлар бар деп қорытынды жасауға болады. Бұл клиенттер бізден біз бере алатын немесе беруге дайын емес нәрседен көп талап етеді. Олар бізбен үнемі күреседі, бізді өздерінің қыңырлығын орындауға мәжбүрлеуге тырысады. Олар өздерінің проблемалары туралы біздің көзқарасымызбен келіспейді. Егер олар әлі де өз кемшіліктерін мойындаса, олар біздің ұсыныстарды орындаудан бас тартады.

Жалғасы

Колсон, Д. Б. және басқалар. Қарсы тасымалдаудың анатомиясы: психиатриялық аурухананың қиын науқастарына қызметкерлердің реакциясы. Аурухана және қоғамдық психиатрия. 1986 ж

Джеффри А. Котлер. Мінезді терапевт. Мейірімді терапия: қиын клиенттермен жұмыс. Сан-Франциско: Джосси-Басс. 1991 (әнші)

Кернберг, О. Ф. Тұлғаның ауыр бұзылулары: Психотерапиялық стратегиялар 1984

Лазар, А. А. & Fay, A. Қарсылық па немесе рационализация? Когнитивті мінез -құлық перспективасы. П. Вахтельде (Ред.), Қарсылық: Психодинамикалық және мінез -құлық тәсілдері. 1982 ж

Стайгер, В. А. Қиын науқастарды басқару. Психосоматика. 1967 ж

Вонг, Н. Қиын науқастың перспективалары. Меннингер клиникасының хабаршысы. 1983 ж