«Депрессияны түсінуге психодинамикалық тәсілдер»

2024 Автор: Harry Day | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-17 15:48

Менің ойымша, психодинамикалық тәсіл тұжырымдамасынан бастау керек, бұл нозология мен психиатрияда қолданылатын жағдайларға классикалық көзқарастан айырмашылығы неде. Психиатрия ғылым ретінде, жалпы психопатологияның негізін салушы Карл Джасперстің пікірінше, феноменологиялық немесе сипаттама деп аталатын тәсілге негізделген, оның мәні «нақты, ажыратылатын құбылыстарды анықтау, ақиқаттарды ашу, оларды тексеру және оларды нақты көрсету. Психопатологияның зерттейтін саласы - бұл психикалық салаға жататын және тұрақты және принципті түрде түсінікті мағынасы бар ұғымдардың көмегімен көрсетуге болатынның бәрі. Психопатологияның зерттеу пәні - психикалық өмірдің нақты, саналы оқиғалары ». Психиатрдың мақсаты - науқаста байқалатын симптомдардың егжей -тегжейлі сипаттамасы, әрі қарай олардың синдромологиялық диагноз негізінде құрылуы. Өз кезегінде, жұмысы психодинамикалық тәсілге негізделген психотерапевттің міндеті - пациент ұсынған қасбеттің артында не жатқанын көру, оның артында не жатқанын түсіну, симптомдар мен диагноздан асып кету. Ясперстің айтуынша, «психотерапия - бұл емделушіге эмоционалды қарым -қатынас арқылы көмектесу, оның болмысының соңғы тереңдігіне ену және сол жерден емделу жолына жеткізуге болатын негізді табу әрекеті. Науқасты мазасыздық жағдайынан шығаруға деген ұмтылыс емделудің өзіндік мақсаты ретінде танылады ».

Әлбетте, логикалық сұрақ туындайды: неге бұл тақырып таңдалды? Біріншіден, невротикалық депрессиямен де, терең психикалық депрессиялық бұзылулармен де басқа тіркелімдегі депрессиялық бұзылыстары бар пациенттердің анық өсуін атап өтуге болмайды. екіншіден, іс жүзінде біз емнің барлық қолданылатын әдістеріне қарамастан, атап айтқанда фармакотерапияға (атап айтқанда, антидепрессанттарды стимуляторлық нейролептиктермен, бензодиазепиндермен, нормотимдермен, биостимуляторлармен және т.б.), психотерапия, ПТО және т. терапияның күтілетін әсері әлі байқалмайды. Әрине, науқастың жағдайы жақсарып келеді, бірақ біз әлі де депрессиялық симптомдардың түпкілікті төмендеуін байқамаймыз. Депрессия туралы түсінік толық емес деп ойлау табиғи. Осылайша, шизофренияның басталуы мен аффективті бұзылулар туралы психодинамикалық теориялардың болуымен қатар, депрессияның пайда болу теориялары да бар. Мұнда сіз Фрейдтің: «Ақылдың дауысы қатты емес, бірақ ол өзін тыңдауға мәжбүр етеді … Ақыл патшалығы алыс, бірақ қол жетпейтін алыс емес …» деген сөзін еске түсіре аласыз.

Алғаш рет депрессиялық күйдің психодинамикалық аспектілерін З. Фрейд пен К. Абрахам зерттеді, олар депрессияның пайда болуын объектінің (негізінен анасының) жоғалу жағдайымен байланыстырды. Бұл жерде «объект» ұғымы туралы бірнеше сөз айту керек. Психоанализде объект субьектіні, субъектінің бөлігін немесе оның басқа объектісін / бөлігін білдіруі мүмкін, бірақ объект әрқашан ерекше құндылық ретінде айтылады. Дж. Хайнцтың айтуынша, объект өмірлік амбициялар / иллюзиялар деп түсініледі. Нысан әрқашан бір немесе басқа жетектің тартымдылығымен немесе қанағаттануымен байланысты, әрқашан аффективті боялған және тұрақты белгілері бар. Нәтижесінде, арандатушы факторлардың әсерінен (психогендік, физиологиялық, экологиялық және т.б.) психосексуалдық дамудың бастапқы кезеңіне, бұл жағдайда патологиялық фиксация пайда болған кезеңге дейін регрессия пайда болады. Нәрестенің барлық қозғаушы күші ананың кеудесіне шоғырланған кезде - садистік кезеңге, атап айтқанда - бұл кезеңдегі бұл негізгі және ең маңызды объект. Фрейдтің ең әйгілі сөздерінің бірі ананың кеудесінде 2 негізгі сезім табылғанын айтады - махаббат пен аштық. Заттың жоғалуы, ең алдымен, дәл осы сезімдерге әсер етеді (осы тұрғыдан алғанда, анорексия мен булимияны мінез -құлықтың эквиваленті немесе депрессияның конверсиялық нұсқасы деп санауға болады)

Енді депрессияның қалай пайда болатынын елестетуге тырысайық. Жоғалған объект Эгоға енгізіледі, яғни. онымен сәйкестендіріледі, белгілі бір дәрежеде, содан кейін Эго 2 бөлікке бөлінеді - науқастың Эго өзі және жоғалған затпен анықталған бөлігі, нәтижесінде Эго бөлшектеніп, оның энергиясы жоғалады. Өз кезегінде, Супер-Эго бұған жауап бере отырып, Эгоға қысымды арттырады, яғни. жеке тұлға, бірақ соңғы Эгоның интеграциясы мен дифференциациясының жоғалуы нәтижесінде бұл қысымға науқастың барлық жағымсыз және амбивалентті сезімдері бейнеленетін жоғалған заттың Эго ретінде әрекет ете бастайды. »Өзінің Эгоға тиесілі бөлігі кедейленіп, босап қалады), бұл жерде біздің депрессияға ұшыраған пациенттер жиі шағымданып жүрген бос сезім. Нәтижесінде жоғалған (опасыз, жиіркенішті) объектіге бағытталған жағымсыз сезімдер өзіне шоғырланады, ол клиникалық түрде өзін-өзі кемсітушілік, кінәсіздік түрінде көрінеді, олар кейде жоғары бағаланатын, сандырақтық деңгейге жетеді..

«Сіз бір нәрсеге ренжідіңіз бе?» Деген сұрақ туындаған кезде қайталанатын көңіл -күйдің бұзылуы. әрине бәріне белгілі. Бұл бұзылулардың бір немесе басқа себебі бар, әдетте олар рационалды, талдау мен түсіндіруге жарамды. Мұндай кезеңдерде адам жалпы энергияның төмендеуін сезінеді немесе көрсетеді, біршама летаргия, өзіне ену, белгілі бір психо-травматикалық тақырыпта қалған, басқалардың қызығушылығы айқын шектелген, зейнеткерлікке шығу немесе осы тақырыпты талқылау. жақын адам. Сонымен қатар, өнімділік те, өзін-өзі бағалау да зардап шегеді, бірақ біз басқалармен әрекет ету және қарым-қатынас жасау, өзімізді және басқаларды түсіну қабілетін сақтаймыз, оның ішінде біздің жаман көңіл-күйіміздің себептері, Фрейдке сәйкес, бұл жалпы қайғы.

Керісінше, меланхолия, яғни. ауыр депрессия (эквивалентті түрде)-бұл сапалық жағынан әр түрлі жағдай, бұл бүкіл сыртқы әлемге деген қызығушылықтың жоғалуы, жан-жақты летаргия, кез келген әрекетті орындай алмау, өзін-өзі бағалаудың төмендеуімен ұштасады. өзін -өзі қорлау мен қорлау мәлімдемелері, көбінесе өздерін кінәлі сезінуге және олардың шынайы немесе қиялдағы күнәлары үшін жазаны күтуге ұласады = Фрейдтің айтуынша, қайғы кезінде «әлем кедейленіп, бос болады», және меланхолия кезінде өзін -өзі кедейлендіреді және бос болады. Бұл жерде терапевт мүмкін болатын танымдық қателікті атап өту керек: ауыртпайтын қиял - бұл науқастың азап шегуінің себебі, және оны жейтін ішкі (көбінесе бейсаналық) процестердің салдары. Меланхолик өзінің кемшіліктерін анықтайды, бірақ біз әрқашан қорлау мен оның жеке тұлғасының арасындағы сәйкессіздікті көреміз. Мұндай күйде сүю қабілеті жоғалады, шындық тестілеу бұзылады, бұрмаланған шындыққа деген сенім пайда болады, сондықтан пациентті басқаша сендірудің мағынасы жоқ, біз мұндай жағдайларда жиі жасаймыз. Науқас дәрігердің мұндай реакциясын оның жағдайын терең түсінбеушілік ретінде қабылдайды.

Депрессияның басталуы туралы гипотезалардың бірін айту маңызды болады: объект жоғалғанда (немесе онымен қарым -қатынас бұзылғанда), бірақ субъект оның байланысын (либидо энергиясын) жоя алмайды, бұл энергия бағытталған. өзінің мен, нәтижесінде жоғалған объектімен сәйкестендіре отырып, бөлініп, түрленеді, яғни. объектінің жоғалуы I жоғалуына айналады, барлық энергия ішкі шоғырланған, сыртқы белсенділік пен тұтастай шындықтан «оқшауланған». Бірақ бұл энергия көп болғандықтан, ол шығудың жолын іздейді және оны табады, ол шексіз психикалық ауруға айналады (ауырсыну - бастапқы дыбысында, ештеңеге қарамай бар, өйткені зат, энергия және т.

Екінші гипотеза күткенді ақтамаған объектіге бағытталған күшті агрессивті сезімдердің пайда болуын болжайды, бірақ соңғысы бекіту объектісі болып қала беретіндіктен, бұл сезімдер объектіге емес, қайтадан бөлінетін өзінің жеке өзіне бағытталған. Өз кезегінде, супер-эго (ар-ұждан инстанциясы) мен күтпеген нәрсеге қатысты қатыгез және ымырасыз «үкім» шығарады.

Депрессия шеңберінде азап шегу «конверсиялық» сипатқа ие: айықпас дертке шалдыққан дұрыс, кез келген әрекеттен мүлде бас тартқан дұрыс, бірақ әлі де шексіз қымбат объектіге деген дұшпандығыңызды көрсетпеу керек. Фрейд бойынша меланхоликалық кешен «өзін ашық жара тәрізді ұстайды», яғни. ол сыртқы «инфекциялардан» қорғалмаған және бастапқыда ауыртпалықты және кез келген асқынуларды, тіпті жай ғана «түрту» жағдайды нашарлатады және бұл жараны емдеуге мүмкіндік береді, терапия сонымен қатар «жанасудың» нұсқасы болып табылады, ол нәзік болуы керек. мүмкіндігінше және психотроптық препараттарды қолдану арқылы алдын ала наркозды қажет етеді.

К. Абрахамның еңбектерінде біз депрессия либидо дамуының тарихында түсінілген фактімен кездесеміз, б.а. дискілер тарихы. Заттың жоғалуы махаббат объектісінің сіңуіне, интрузиясына әкеледі, яғни. адам өмір бойы енгізілген объектіге (және эмоционалды байланыстың барлық кейінгі маңызды объектілеріне) қарама -қарсы тұра алады. Ыбырайым депрессияның орталығында махаббат пен жеккөрушілікке қарама -қайшы импульстардың күресін мойындады. Басқаша айтқанда, махаббат жауап таппайды, ал жеккөрушілік ішке қарай итеріледі, сал болады, адамды рационалды белсенділік қабілетінен айырады және оны өзіне деген күмәндану күйіне түсіреді.

Айта кету керек, кез -келген психикалық ауру сияқты, мүмкін, соматикалық депрессияның да жеке ұйымының құрылымына, науқастың жеке басының түріне, ұйымдастыру деңгейіне із қалдыруы. Егер біз депрессиялық бұзылулар тақырыбын кейінірек зерттеуге назар аударатын болсақ, онда С. Н. Резниктің нарциссистік депрессия туралы жарияланымда айтылған, автордың көңілі мен жоғалтудың күшті сезімін білдіретін әзірлемелерін атап өткен жөн. оның маңызды аспектісі немесе оның патологиялық эго идеалы, оның «елес әлемі», бұл күй нақты физикалық оқиға ретінде бастан өтеді. Бұл жағдайда науқастың депрессивті жылауы шамадан тыс терлеуде, дененің барлық тесіктері арқылы ағып жатқан «көз жасында», сондай -ақ суицидтік қиялдарда немесе әрекеттерде көрінуі мүмкін (бұл елессіз конструкцияларсыз өмір сүре алмаудың нәтижесінде). Иллюзиялық шындық күнделікті шындықпен бәсекелеседі, сонымен қатар ол армандағы гиперреализмге айналуы мүмкін (гипер- және сюрреализм). Шындығында, түсінде қалыпты гейренальды галлюцинациялар шынайы емес, гиперреальды немесе шынайы әлемдегі өмір ретінде қабылданады. Итальяндық психиатр С.де Санти жазғандай: «арман иллюзия материалына жарық түсіре алады». Эгоцентрлік өзін -өзі ғаламның орталығы деп санайды және алдамшы толқуда ішкі және сыртқы шындықты өзгерте алады; бұл күйде нарцисттік патологиялық мен оның кең «идеологиялық» қозғалысына кедергі болатын барлық нәрсенің табиғатын өзгерте алады, делирий - азды -көпті ұйымдастырылған идеялар жүйесі.

Тағы да, эндогендік депрессияға, обсессивті-компульсивті бұзылуларға, делирийге келер болсақ, конструктивті-генетикалық психопатологияның жақтаушылары Штраус, Фон Гебзаттел, Бинсвангер түсінігінде бұл деп аталатын бұзылуларға негізделген. өмірлік маңызды оқиғалар, олар әр түрлі ауруларда өзін әр түрлі көрсетеді. Іргелі оқиғаның бұл өзгерісі «өмірлік тежелу», «тұлғаның қалыптасу процесінің бұзылуы», «ішкі уақытты» тежеу, жеке дамуындағы тоқырау сәті деп аталады. Болу процесінің тежелуі нәтижесінде уақыт тәжірибесі уақыттың тоқырау тәжірибесіне айналады, болашақ енді жоқ, ал өткен - бәрі. Дүниеде нәтижесіз, анықталмаған, шешілмеген ештеңе жоқ, сондықтан елеусіздік, бақытсыздық, күнәкарлық делирийі («психопатиялық гипохондриялардан» айырмашылығы, депрессияға ұшыраған науқастар жұбаныш пен қолдауды сұрамайды), ал қазіргі заман қорқыныш тудырады. Сыртқы әлеммен болашақ байланыстарды байыту мүмкіндігі бақыттың алғы шарты болып қызмет етеді, ал қайғыға алғышарт - бұл қатынастарды жоғалту мүмкіндігі. Болашақ тәжірибесі өмірлік тежелудің әсерінен жойылған кезде, уақытша вакуум пайда болады, соның арқасында бақыт пен қайғы бірге мүмкін болмайды. Сол іргелі бұзылудан - тұлғаның қалыптасу процесінің тежелуі - обсессивті ойлаудың белгілері пайда болады. Бұл тежелу форманың ыдырауына әкелетін нәрсе ретінде байқалады, бірақ бірден ыдырауға емес, бар болмыстың ыдырайтын потенциалының бейнесін қабылдайды. Психикалық өмір тек теріс мағыналармен толтырылады - мысалы, өлім, кір, улану суреттері, ұсқынсыздық. Аурудың негізінде жатқан оқиғалар науқастың психикалық өмірінде оның интерпретациясының өзіндік «сиқырлы ақиқаты» түрінде нақты түсіндірулер түрінде көрінеді. Мәжбүрлік әрекеттердің мақсаты - өзін осы мағыналардан және осы шындықтан қорғау; толық сарқылу үшін обсессивті әрекеттер жүргізілуі мүмкін және олардың тиімсіздігімен сипатталады.

Хайман Спотниц бойынша емдеуге дейінгі науқастарды емдеудің негізгі теориялары:

1. Классикалық анализде біз емделушімен оң қарым -қатынас орнатуға тырысамыз, бұл «жұмыс альянсы», ол преодипальды пациент құра алмайды. Бұл. қазіргі талдауда, біз алаңдаған науқастың арнайы әдістерді қолданбай -ақ оң қарым -қатынас орната алатынын немесе терапияда қалатынын күтпейміз. Біз емдік жағдайға назар аударуға тырысамыз, емделу барысына кедергі келтіретін арнайы преодипальды қарсылықтарды үйренуге және шешуге баса назар аударамыз.

2. Преодипальды науқаспен жұмыс кезінде біз агрессияның көрінуіне мүмкіндік беретін атмосфераны құруға тырысамыз.

3. Эдипалды науқасты емдеуде біз трансферлік неврозға әкелетін объективті трансферттің дамуына ықпал етеміз. Преоедипальды пациентпен біз нарциссистік трансфер қалыптастырамыз, мұнда науқастың өзіндік объектісі, бірақ ол талдаушыға проекцияланады.

4. Классикалық анализде пациенттің вербалды, көбінесе интеллектуалды түрде білдіруі терапияның дамуы үшін маңызды. Бірақ мазасыз науқаспен жұмыс жасай отырып, біз бұған сене алмаймыз, сондықтан вербалды қарым -қатынастың қарапайым формаларымен жұмыс істеу керек.

5. Классикалық техникада пациент терапияның табысты болуына да жауапты. Қазіргі анализде сәбидің анасы ретінде талдаушы терапияның сәтті немесе сәтсіз болуына толық жауап береді.

6. Классикалық нұсқада біз қарсылықты басынан бастап шешуге тырысамыз. Эдипалды науқастармен біз ең алдымен эго мен оның қорғанысын күшейтуге мүдделіміз. Сондықтан емдік жағдайда қарсылықты шешуге әрекет жасамас бұрын, қорғаныстың жойылмауын қамтамасыз ету қажет. Біз пациентке оның қарсылығын күшейту үшін қосыла аламыз (n / r: пациент «Мен Киевті жек көремін. Львовқа» аналитикке «көшуім керек? Неге Львовқа? Мүмкін шығысқа, мысалы Донецкке барған дұрыс шығар? «)

7. «Мазасыздық мәселесінде» Фрейд эдипальды пациентте жұмыс істейтін бес негізгі қарсылықты тұжырымдайды. Преоедипальды науқасты емдеу үшін Спотниц мазасызданған адамдарға қолданылатын бес қарсылықтың балама тобын жасады, бұл Спотництің «Шизофрениялық науқастың қазіргі психоанализі: Техника теориясы» кітабында сипатталған.

* қарсылықты бұзатын терапия

* статус -квоға қарсылық

* прогреске қарсылық

* ынтымақтастыққа қарсылық

* емнің соңына дейін төзімділік

8. Фрейд өзінің алғашқы еңбектерінде аналитикте қарсы сезім сезімдерінің дамуын жақтамайды, оларды аналитиктің бейтараптығы мен объективтілігі принципіне қайшы келеді деп есептейді. Қазіргі талдауда бұл сезімдер терапияның өте маңызды элементі болып табылады, емдеу процесінің динамикасының көптеген аспектілерінің көрінісі мен кілті болып табылады.

ТЕХНИКА

бір). Классикалық тәсілдегі науқастың негізгі міндеті - еркін ассоциация, бірақ қазіргі практикада бұған жол берілмейді, себебі ол эгоның бөлінуіне және одан әрі регрессияға әкелуі мүмкін. Оның орнына, пациент қалағанын айтуға шақырылады.

2). Классикаға негізгі араласу - интерпретация. Преодипальды науқаспен жұмыс кезінде ол эмоционалды вербальды байланыспен ауыстырылады, күшті сезімдер мен күйлер туғызылады, олар зерттеледі және прогресс үшін қолданылады.

3). Классикалық аналитик қарсылықты интерпретация арқылы шешеді, қазіргі заман - вербальды байланыстың балама формаларын қолдану арқылы бекіту, шағылыстыру, рефлексия.

4). Невротикалық кезде аналитик әдетте сеанстар жиілігін анықтайды; эллиптикаға дейінгі науқаста емделушінің өзі талдаушының көмегімен кездесулер режимін жоспарлайды.

бес). Православиелік аналитик Дж әдетте пациентке өз сұрақтары мен жауаптарын эгоға бағытталған араласулар жасау арқылы қарайды. Қазіргі заманғы - объектіге бағытталған араласуларды қолданады.

6). Классикалық техникадағы диван тек кездесулер жиілігінде және нарциссистикалық бұзылулары емделетін пациенттерде қолданылады; қазіргі талдауда диванды барлық емделушілермен бірге қолдануға болады.

7). Преодипальды науқасты емдеудегі негізгі мақсат - оған «бәрін» айтуға көмектесу. Біз науқастың көзқарасымен келіспеуге тырысамыз. Спотництің айтуынша: «Көбінесе пациенттің көзқарасы талдаушыға қарағанда жақсы болып шығады. Науқастың қолында ақпарат бар ». Спотниц өз жүйесін Фрейдтің 2 тұжырымына негіздейді: «Сіз пациентке тек бәрін айту шынымен бәрін айту дегенді білдіреді деп жауап бере аласыз». Сондай -ақ: «Қарсылықты жеңуге арналған бұл робот - талдаудың негізгі функциясы». Сеанстар кезінде біз жиі жадқа жүгінетінімізді ескере отырып, мұнда Спотництің пікірін келтірген орынды: «Қазіргі заманғы талдау - бұл пациентке өзінің есте сақтау қабілеті туралы білетін және білмейтін барлық нәрсені айту арқылы өмірдегі маңызды мақсаттарға жетуге көмектесетін әдіс. Талдаушының міндеті - пациентке есте сақтау қабілеті туралы білетін және білмейтін нәрсені айтуға қарсылығын шешу үшін ауызша сөйлеуді қолдана отырып, бәрін айтуға көмектесу ».

сегіз). Классикалық талдаушы өзінің техникасын негізінен түсіндірумен шектейді.

тоғыз). Терең регрессиямен ауыратын науқаспен жұмыс жасағанда, заманауи талдаушы регрессияны шектеу және нарциссистік трансферттің дамуына ықпал ету үшін бір сессияға 4 немесе 5 объектілі бағытталған сұрақтармен шектеледі.

Спотництің нарциссистік қорғаныс тұжырымдамасы: Өмірдің бастапқы кезеңінде ата -аналарға ашулану немесе өшпенділіктің сыртқы көрінісі олармен қарым -қатынасты жоғалтады деп қорқуынан эго қорғаныс сериясын дамытады. Бұл қорқыныштардың кейбіріне объектінің құдіретті жойылуынан қорқу кіруі мүмкін, бұл жазалау, өзін-өзі жою, тастап кету, жойқын бас тарту қорқынышына әкеледі. Сүйікті затты жек көру сол заттың жақсылығын бұзады деген сиқырлы қиял да болуы мүмкін, ал бала ол үміттенген махаббат қарым -қатынасының мүмкіндігін жоғалтады.

Қалыпты және невротикалық депрессияда біз индивидтің қақтығысы менмен және сыртқы объектімен байланысты екенін көреміз, ал терең немесе психотикалық депрессияда, конфликт, Бибринг айтқандай, психикалық сипатта болады және суперэго мен эго, мен арасында дамиды.